秋田県後期高齢者医療広域連合

文字サイズ変更 標準

申請するとき(申請書様式)

各種申請書について

市町村に提出する各種申請書と届書の様式です。郵送等による申請にご活用ください。申請書及び届書は、内容・添付書類・注意事項などを確認した上で市町村の担当課へ提出してください。

なお、申請書及び届書は市町村窓口にもありますので、市町村窓口にて記入することもできます。申請書及び届書について、記載方法等にご不明な点がございましたら、お住まいの市町村及び広域連合までお問い合わせください。


<お願い>

平成28年1月から個人番号(マイナンバー)の利用が開始することに伴い、後期高齢者医療制度においても、マイナンバーを利用しますので、マイナンバー記入欄がある申請書及び届書には、原則マイナンバーを記入していただくことになります。
申請書及び届書を市町村へ提出する際は、なりすまし等による不正防止のため、今まで以上に厳格な本人確認(番号が正しいかの確認と身元の確認)の実施が義務づけられますので、個人番号カード等下記の書類及び印鑑を持参してください。

本人から個人番号の提供を受ける場合

①番号確認  備  考
本人確認書類が不要な書類 個人番号カード 1枚で両方の確認資料とすることができます。
本人確認書類が必要な書類 個人番号の通知カード
個人番号が記載された住民票の写し
②の本人確認書類が必要です。
(※個人番号の通知カードは本人確認書類として認められておりません)
②本人確認 備  考
1点の提示で確認できるもの 運転免許証、パスポート等 官公署発行の顔写真付きの証など
2点以上の提示が必要なもの 健康保険証、年金手帳等 市町村長が適当と認める書類

本人の代理人から個人番号の提供を受ける場合

個人番号確認 確認方法
本人の番号確認書類 代理権確認書類(委任状等)及び代理人の本人確認書類

申請書一覧

申請書一覧ページへリンクします。タイトルをクリックしてください。

分類 内容
資格関係 保険証・各種認定証・証明書の発行、再発行
加入・脱退・転出の届出等
保険料関係
保険料の徴収猶予、減免等
給付関係 療養費、移送費、葬祭費、高額療養費等

 

平成28年1月からマイナンバーを記載する必要のある申請書類

  • 障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書
  • 被保険者資格に係る届書
  • 住所地特例該当・非該当届書
  • 基準収入額適用申請書
  • 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
  • 特定疾病認定申請書
  • 再交付申請書
  • 高額療養費支給申請書
  • 食事療養差額支給申請書
  • 移送費支給申請書
  • 高額療養費支給申請書兼申立・誓約書
  • 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

※各種様式につきましては、上記<申請書一覧>からご覧ください。

ページのトップへ