秋田県後期高齢者医療広域連合

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交通事故などにあったときは必ず届け出を!

交通事故などにあったときは市町村窓口への届け出が必要です。

交通事故など他人(第三者)の行為によって病気やけがをした場合でも、健康保険を使って医療を受けることができますが、必ず市町村窓口への届け出が必要です。この届け出により、健康保険が医療費を立て替え、あとで加害者に費用を請求することができます。
もし第三者の行為によってけがをして健康保険を使う場合は、病院等に第三者の行為によるけがであることを申し出ていただき、お住まいの市町村窓口「第三者行為による被害届」の手続きをしてください。
なお、加害者から治療費を受け取ったり示談を済ませたりすると健康保険が使えなくなることがありますので、示談の前に必ずご相談ください。

手続きに必要なもの

    1. 保険証
    2. 印かん
    3. 事故証明書(後日でも可。警察に届け出て受け取ってください。)

※届出書類は窓口で記入いただきますが、事前に記入して提出したい場合は下記から様式をダウンロードしてください。

○自動車に係わる事故による様式

【通常様式】

第三者行為による届出書(PDF) 【Excel様式】
事故発生状況報告書(PDF) 【Excel様式】
人身事故証明書入手不能理由書(事故証明書が「人身事故」扱いでない場合)(PDF) 【Excel様式】
念書及び同意書(PDF) 【Word様式】

【損害保険会社向けの様式】

第三者行為による届出書(PDF) 【Excel様式】
事故発生状況報告書(PDF) 【Excel様式】
人身事故証明書入手不能理由書(事故証明書が「人身事故」扱いでない場合)(PDF) 【Excel様式】
同意書(PDF) 【Excel様式】

○その他の事故による様式

【自転車に係わる事故の様式】

第三者行為による届出書(自転車)(PDF) 【Word様式】
事故発生状況報告書(PDF) 【Word様式】
人身事故証明書入手不能理由書(事故証明書が「人身事故」扱いでない場合)(PDF) 【Excel様式】
同意書(PDF) 【Word様式】

【自宅以外の施設内で発生した事故の様式】

第三者行為による届出書(施設)(PDF) 【Word様式】
事故発生状況報告書(PDF) 【Word様式】
念書及び同意書(PDF) 【Word様式】

【食中毒による事故の様式】

第三者行為による届出書(食中毒)(PDF) 【Word様式】
事故発生状況報告書(PDF) 【Word様式】
念書及び同意書(PDF) 【Word様式】

【ペットが噛みついた等の動物による事故の様式】

第三者行為による届出書(動物)(PDF) 【Word様式】
事故発生状況報告書(PDF) 【Word様式】
念書及び同意書(PDF) 【Word様式】

【日常生活における様々な事故の様式】

第三者行為による届出書(個人賠償責任保険)(PDF) 【Word様式】
事故発生状況報告書(PDF) 【Word様式】
念書及び同意書(PDF) 【Word様式】

【自損事故等の様式】

事故傷病届(PDF) 【Word様式】
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