| 世 帯 主 |
年 齢 | 公的年金 等収入 |
給与収入 | その他 所得の 合計額 |
制度加入前の 健康保険 |
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|---|---|---|---|---|---|---|
| 被保険者1 | 65歳以上 75歳未満 75歳以上 |
円 | 円 | 円 | 国民健康保険 国民健康保険組合 社会保険※注(本人) 社会保険※注(被扶養者) |
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| 被保険者2 | 65歳以上 75歳未満 75歳以上 |
円 | 円 | 円 | 国民健康保険 国民健康保険組合 社会保険※注(本人) 社会保険※注(被扶養者) |
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| 被保険者3 | 65歳以上 75歳未満 75歳以上 |
円 | 円 | 円 | 国民健康保険 国民健康保険組合 社会保険※注(本人) 社会保険※注(被扶養者) |
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| 被保険者 以外 |
65歳未満 65歳以上 75歳未満 |
円 | 円 | 円 |