調査に関わる同意書
Agreement of Authorization

・治療開始日	　　　　　　年　　　月　　　日
・Starting date of medication	Year           Month       Day     

・患者
　（患者名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　（生年月日）　　　　　年　　　月　　　日

・Patient
　（Name of patient）                                     
　 (Address)                                                          
　（Date of birth）	Year           Month        Day       

秋田県後期高齢者医療広域連合　御中
私（療養を受けた者）、　　　　　　　　　は、秋田県後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」という。）の職員又は広域連合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを広域連合に提示することも併せて同意します。

To: Akita Prefecture Wide-Area Association of Latter-Stage Elderly Healthcare
I (patient who has received treatment),                        authorize Akita Prefecture Wide-Area Association of Latter-Stage Elderly Healthcare or its staff, and its subcontractors to refer and obtain any and all factual information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to be filed including date of the treatment, place, and any treatment records and information from the medical organization in order to verify by submitting the related application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification process written above.
署名欄
Signature

　署名は、治療を受けた本人が行って下さい。なお、次の場合は、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名して下さい。

Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in the following case, guardian of adult (insured person is adult ward), heir (insured person is dead) shall sign one’s signature.

（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（日付）　　　　　　年　　　月　　　日
（患者との関係）	：本人　・　法定相続人　・　その他〔		　　　〕
※　本同意書の有効期限は署名日から１年間です。

(Signature)                                              
(Address)                                                                 
(Date) Year               Month        Day          
(Relation to patient) : Self　・　Heir　・　Other
※ This agreement of authorization expires one year after the signed date.

なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載頂くことがあります。

Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, and medical institutions required submitting their format of agreement of authorization or authorization letter.

※　下線部全てについて記入してください。
※　Please fill it out about all the underline parts.