申　立　・　誓　約　書

　　　年　　　月　　　日　

　秋田県後期高齢者医療広域連合長　様

（相続人代表者)

　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　申立者　　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　フリガナ
　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　死亡した被保険者との続柄　　　　　　　　　

私は、相続人代表として、下記被相続人（死亡した被保険者）死亡後における、被相続人に係る後期高齢者医療給付費（高齢者の医療の確保に関する法律第56条）の申請、請求及び受領を行うことを申し立てます。
なお、他の相続人に対しましては、私（申立者）が責任を持って異議のないように処理することを申し添えます。

（死亡した被保険者の住所）
　　　〒　　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（死亡した被保険者の氏名）
　　　　　　　　　　　（　　　　　年　　　月　　　日死亡）
被保険者番号（　　　　　　　　）