年　　月　　日
後期高齢者医療保険料減免申請書
秋田県後期高齢者医療広域連合長　様

　　　　　　　　　　　　　　　 　
　　　　　　　　　　　　　　　 　
被保険者との関係　　　　　　　　　　　　　　　

　秋田県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する条例（平成19年条例第25号）第18条第２項の規定により、次のとおり後期高齢者医療保険料の減免を申請します。

１ 被保険者等
氏名カナ		
氏　　名		
住　　所		
被保険者番号		電話番号		
世帯主氏名		
世帯主住所		

２ 保険料の額等
納　　期	保険料額	納　　期	保険料額	

				

				
		合計保険料額		

３ 申請理由