給付関係

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和５年１月１日更新

公金受取口座利用の意向確認欄追加等により一部様式が変更になっています。

給付関係の申請書一覧

№	申請書名	内容	申請条件、添付書類、注意事項等
１	療養費支給申請書(PDF) 【word様式】	治療用コルセットや補装具等にかかった費用の支給申請書です。療養費として申請すると、自己負担分を除いた額の払戻しを受けることができます。	医師の診断書（意見書、指示書）、治療用コルセット等を購入した際の内訳のわかる領収明細書を添付してください。（マイナンバー記入欄あり／公金受取口座利用可）
2	食事療養差額支給申請書(PDF) 【word様式】	入院したときの食事代差額の支給申請書です。限度額適用・標準負担額減額認定証をお医者さんに提示しなかった等やむを得ない理由で一般区分の食事代を支払った場合に、その差額が支給されます。	食事代の領収書を添付してください。（マイナンバー記入欄あり／公金受取口座利用可）
3	領収（診療）明細書（入院）(PDF) 【word様式】	急病などでやむを得ず保険証を使わずに医療機関を受診し、窓口で全額自己負担した際の診療内容の明細書です。療養費の支給対象となります。	医師に記入してもらい、後期高齢者医療療養費支給申請書に添付してください。また、医療費の領収書も添付してください。
	領収（診療）明細書（入院外）(PDF) 【word様式】
	領収（診療）明細書（歯科）(PDF) 【word様式】
	領収（調剤）明細書(PDF) 【word様式】
4	診療内容明細書(PDF) 【word様式】	海外で医療機関を受診し、窓口で全額自己負担した際の診療内容の明細書です。療養費の支給対象となります。	医師等に記入してもらい、後期高齢者医療療養費支給申請書に添付してください。また、医療費の領収書も添付してください。
	診療内容明細書の続紙(PDF) 【word様式】
	領収明細書(PDF) 【word様式】
	調査に関わる同意書(PDF) 【word様式】
5	移送費支給申請書(PDF) 【word様式】	緊急かつやむを得ない入院や転院で移送が必要となったときの申請書及び意見書です。移送費として支給されます。	意見書は医師に記入してもらい、後期高齢者医療移送費支給申請書に添付してください。また、移送にかかった費用の領収書も添付してください。（マイナンバー記入欄あり／公金受取口座利用可）
5	移送に関する医師の意見書(PDF) 【word様式】	緊急かつやむを得ない入院や転院で移送が必要となったときの申請書及び意見書です。移送費として支給されます。
6	弾性着衣等　装着指示書(PDF) 【word様式】	弾性着衣等購入時に必要な医師の指示書です。療養費の支給対象となります。	医師に記入してもらい、後期高齢者医療療養費支給申請書に添付してください。また、かかった費用の領収書も添付してください。
7	輸血用生血液受領証明書(PDF) 【word様式】	輸血のために生血を求めた際の証明書です。療養費の支給対象となります。	医師に記入してもらい、後期高齢者医療療養費支給申請書に添付してください。また、かかった費用の領収書も添付してください。
8	葬祭費支給申請書(PDF) 【word様式】	被保険者が亡くなった際、葬祭を行った方に支給される葬祭費の申請書です。	この場合の葬祭を行った方とは、現に葬祭を行った方のことで、死亡した被保険者との扶養、生計維持、同一世帯等の条件は問いません。
9	高額療養費支給申請書(PDF) 【word様式】	1か月の自己負担額が限度額を超え高額になったときに支給される高額療養費の申請書です。	一度高額療養費に該当し、申請した場合は、次回以降該当時も前回指定された口座に自動的に振込します。（マイナンバー記入欄あり／公金受取口座利用可）
9	高額療養費支給申請書兼申立・誓約書(PDF) 【word様式】	被保険者死亡により、相続人が高額療養費の支給申請を行う際の申請書です。
10	申立・誓約書 (PDF) 【word様式】	被保険者死亡により、相続人が療養費等の支給申請を行う際の誓約書です。	後期高齢者医療療養費支給申請書等に添付してください。
11	療養費支給申請書（はり・きゅう）（PDF）【Excel様式】	はり・きゅうの施術について、一定の要件を満たす場合は、療養費として申請すると、自己負担分を除いた額の払戻しを受けることができます。	医師の同意書、一部負担金領収書、その他適宜、必要書類を添付してください。
12	施術に係る医師の同意書（はり・きゅう）（PDF）【Word様式】	はり、きゅうの施術を受け、その施術について、療養費の支給を受けるためには、あらかじめ保険医から同意書の交付を受ける必要があります。	医師に記入してもらい、療養費支給申請書（はり・きゅう）に添付してください。
13	１年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう）（PDF）【Word様式】	初療の日から1年以上経過していて、かつ、１月間の施術を受けた回数が16回以上の場合、1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書の添付が必要です。	施術師に記入してもらい、療養費支給申請書（はり・きゅう）に添付してください。
14	療養費支給申請書（あん摩・マッサージ）（PDF）【Excel様式】	あん摩・マッサージの施術について、一定の要件を満たす場合は、療養費として申請すると自己負担分を除いた額の払戻しを受けることができます。	医師の同意書、一部負担金領収書、その他適宜、必要書類を添付してください。
15	施術に係る医師の同意書（あん摩・マッサージ）（PDF）【Word様式】	あん摩・マッサージの施術を受け、その施術について、療養費の支給を受けるためには、あらかじめ保険医から同意書の交付を受ける必要があります。	医師に記入してもらい、療養費支給申請書（あん摩・マッサージ）に添付してください。
16	１年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書（あん摩・マッサージ）（PDF）【Word様式】	初療の日から1年以上経過していて、かつ、１月間の施術を受けた回数が16回以上の場合、1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書の添付が必要です。	施術師に記入してもらい、療養費支給申請書（あん摩・マッサージ）に添付してください。
17	往療内訳表（PDF）【Word様式】	往療料を算定する場合、往療内訳表の添付が必要です。	施術師に記入してもらい、療養費支給申請書に添付してください。
18	施術報告書（PDF）【Word様式】	医師の再同意に当たって、施術報告書を作成しており、施術報告書交付料を算定する場合、写しの添付が必要です。	施術師から交付された報告書の写しを、療養費支給申請書に添付してください。