文　書　番　号
                                 　　       　　　　　　　　　　　　　　　 年  　 月    日
                                                            　　　　受付整理番号：         

      （　依　頼　者　）                   様

                                    　　 　　　　　秋田県後期高齢者医療広域連合長　 印

診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ

  平成○○年○○月○○日付け開示依頼がありました診療報酬明細書等については、
下記により開示することとしましたので、秋田県後期高齢者医療広域連合診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱に基づきお知らせします。
記

    １．交付日時：     年     月     日     午前：午後     時
    ２．交付場所： 
    ３．交付対象診療報酬明細書等
        受   診   者   名   ：                                   様

診  療  年  月	保険医療機関等名	開   示   内   容	
  年    月診療分		１．開示     ２．部分開示	
  年    月診療分		１．開示     ２．部分開示	
  年    月診療分		１．開示     ２．部分開示	
  年    月診療分		１．開示     ２．部分開示	

 （   　年　   月診療分）
   部分開示の理由

 （注）
１　来庁の際には、依頼者本人であることの証明できる書類に併せて、この「診療報酬
明細書等の開示についてのお知らせ」を提示してください。
 　 ２ このお知らせを発送した日から１か月経過しても、来所（連絡）がない場合は、当該
診療報酬明細書等の写しは破棄しますのでご了承ください。
 　 ３　診療内容についての照会に対しては、お答えすることができませんのでご了承くだ
さい。