療養費代理受領者登録届出書(様式第1号)(pdf) | 【Excel様式】 |
誓約書(様式第2号)(pdf) | 【Excel様式】 |
事務所及び施術所登録票(様式第3号)(pdf) 〔記載例〕 | 【Excel様式】 |
従業者等登録票(様式第4号)(pdf) 〔記載例〕 | 【Excel様式】 |
役員名簿(様式第5号)(pdf) | 【Excel様式】 |
登録事項変更届出書(様式第6号)(pdf) | 【Excel様式】 |
後期高齢者医療療養費支給申請書 | はり・きゅう(様式第7号) | 【Excel様式】 | |
あん摩・マッサージ(様式第8号) | 【Excel様式】 | ||
後期高齢者医療療養費送付内訳書(様式第9号)(pdf) | 【Excel様式】 | ||
施術に係る医師の同意書 | はり・きゅう(様式第10号) | 【Word様式】 | |
あん摩・マッサージ(様式第11号) | 【Word様式】 | ||
往療料一覧 | 【Excel様式】 |
往療日報(作成例)(pdf) |
月16回以上状態記入書(はり・きゅう)(Excel) |
月16回以上状態記入書(マッサージ)(Excel) |
施術報告書(Word) |