後期高齢者医療高額療養費支給申請書兼申立・誓約書

被保険者番号									フリガナ		
									被保険者　　
氏　　名		
個人番号		
生年月日	明治
大正 　 年　　月　　日
昭和	性　別	男・女	電話番号		
発病又は負傷の理由	１：第三者行為（交通事故等）　２：その他（自損事故・疾病等）	

秋田県後期高齢者医療広域連合長　様
　　　
上記のとおり、高額療養費の支給を申請します。
なお、過誤調整等により、相殺すべき事由が生じた場合は、相殺しての支給を承諾いたします。
　　　私は、相続代表人として、上記被相続人（死亡した被保険者）死亡後における、
　　被相続人に係る後期高齢者医療給付費（高齢者の医療の確保に関する法律第５６条）の
　　申請、請求及び受領を行うことを申し立てます。
　　　なお、他の相続人に対しましては、私（申立者）が責任を持って異議がないよう
　　に処理をすることを申し添えます。
　　
　　    　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　
　　　　　　　申請者及び申立者　住　　所　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　
　　　　　　　　（相続代表人）　氏名カナ　　　　　　　　　　　　　 　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　
死亡した被保険者との続柄　　　　　 　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　 （  　　　　）　　　　　　　	
振　込　先	　　　　　　　　　　　　銀　　行
　　　　　　　　　　　　協同組合信用組合
信用金庫　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	本　店

支店・支所	預　金　種　別	普　通

当　座

その他	
	金融機関コード	店舗コード			
	　　　　　　　　　　　　　　				　　　　　　　　　　　　　					
口座番号									
口座名義人カナ		

受領代理人の欄	　本請求に基づく高額療養費の受領を代理人に委任します。
　　年 　　月 　　日
　申請者及び申立者　氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　代理人(受任者)　住 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　   　　　　　 氏 名