受付日 　　　　　　　 年　　　　月　　　 日
　決定日 　　　　　　　 年　　　　月　　　 日
保険者番号			
			
	被保険者番号			
			
	支給金額	 \ 50,000 －		
	
	 死亡者の氏名		
	 死亡者の生年月日	年　　　　　　月 　　　　　日　　　　	
	 死亡年月日	　　　　　　　　年　　　　　　月 　　　　　日　　　　	
	 死亡の原因	１：第三者行為（交通事故等）　２：その他（自損事故・疾病等）	
	葬祭執行者	葬祭日	　　　　　　　　年　　　　　　月 　　　　　日　　　　	
		住　　　所		
		氏　　　名		
		連絡先		
	
	支払金融機関	支払区分	口座振込	預金種別	１： 普通 	銀行　　　　　　　　支店・本店	
					２： 当座 	農協　　　　　　　　支店・本店	
					３：　　　	信組　　　　　　　　支店・本店	
		金融機関コード					―					４：　　　	金庫　　　　　　　　支店・本店	
		口座番号								口座名義人
（カタカナ）		
	
	　　上記のとおり申請します。
　　　　　　　　 年　　　 月　　　 日
　　　秋田県後期高齢者医療広域連合長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒	
	　　　　　　　　 申　請　者
　　　　　　　 （葬祭執行者）	住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
死亡者との続柄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    　	
	
	受領代理人の欄	本請求に基づく給付金の受領を代理人に委任します。　　　　　　　年　　月　　日
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　		
		代理人の
氏　　名	（フリガナ）	
		
			　			
		代理人の
住　　所	郵便番号				―