受付日　　　　　　年　　 月　　 日
　 決定日　　　　　　年　　 月　　 日
保険者番号		個人番号		
		移送を
受けた人	被保険者氏名		
被保険者番号					
			生年月日	年　　 月　　 日	
	
傷病名		発病又は
負傷年月日	年　　 月　　 日	
傷病の原因		
移送経路		移送距離	Km	
移送方法		移送年月日	年　　 月　　 日	
付添いが
あった場合	付添人の氏名		
	付添人の住所		
疾病又は負傷の
原因が第三者の
行為による場合	第三者の氏名		
	第三者の住所		
	
移送に要した費用額	円　		
審査認定額	円　		
支給金額	円　		
	
支払金融機関	支払区分	口座振込	預金種別	１： 普通 	銀行　　　　　支店・本店		
				２： 当座 	農協　　　　　支店・本店		
				　３：	信組　　　　　支店・本店		
	金融機関コード					－					　４：	金庫　　　　　支店・本店		
	口座番号								口座名義人
（カタカナ）			
	
　 上記のとおりに移送に要した費用に関する証拠書類を添えて申請します。
　　　　 　　　　　年　　　 月　　　 日
　　　 秋田県後期高齢者医療広域連合長　様
　　　〒	
　　　　　　　　　 申請者	住　  所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　  名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　 　　　　　　　　　　　　　　　　 	
	
受領代理人の欄	本請求に基づく給付金の受領を代理人に委任します。　　　　　　年　　月　　日
　申請者
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	代理人の
氏　　名	（フリガナ）			
		　			
	代理人の
住　　所	郵便番号				－