収入等申告書
年　　月　　日

秋田県後期高齢者医療広域連合長　様
申請者氏名　　　　　　　　　
　収入等について次のとおり申告します。

１ 世帯主名等
氏　名	年　齢		

２ 収入の状況等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
前　　年　　分	区　分	収入の種類	Ⓐ収入金額	Ⓑ必要経費	Ⓒ所得金額等
（Ⓐ－Ⓑ）	
	世帯主
（被保険者である世帯主含む）					

		計				
	被保険者					

		計				
	被保険者					

		計				

当　該　年　分	区　分	収入の種類	Ⓐ収入金額	Ⓑ必要経費	Ⓒ所得金額等
（Ⓐ－Ⓑ）	
	世帯主
（被保険者である世帯主含む）					

		計				
	被保険者					

		計				
	被保険者					

		計				

※１ 記載事項の注意
　① 収入の種類は、事業、不動産、給与、公的年金、遺族年金、障害年金等を記載すること。
　② 給与、年金については必要経費を記載しないこと。

※２ 添付書類について
　① 収入金額を証明するもの（所得証明書等）
　② 災害の程度を証明するもの（罹災証明書等）
　③ 保険金、損害賠償金等により補てんされるときは、補てんされるべき額を証明するもの（保険証書等）
④ 刑事施設等に拘禁されていることを証明するもの（在監証明書等）