後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書

届出者名		本人との関係		
連絡先電話番号	　　　　　　（　　　　）	

被保険者番号		個人番号		
被保険者	フリガナ		性　別	男　・　女	
	氏名				
	生年月日	明治・大正・昭和　　　　年　　　　月　　　　日	
	住所	　市・郡　　　　　　　　　町・村
	
長期入院	該　当　　・　　非該当	

ここから下は長期入院該当者のみ記入してください。	入院日数合計（ 　　日間）	
①	申請日の前１年間の入院日数	　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日（ 　　日間）	
	入院をした保険医療機関等	名　称		
		所在地		
②	申請日の前１年間の入院日数	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日（ 　　日間）	
	入院をした保険医療機関等	名　称		
		所在地		
③	申請日の前１年間の入院日数	　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日（ 　　日間）	
	入院をした保険医療機関等	名　称		
		所在地		
④	申請日の前１年間の入院日数	　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日（ 　　日間）	
	入院をした保険医療機関等	名　称		
		所在地		
⑤	申請日の前１年間の入院日数	　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日（ 　　日間）	
	入院をした保険医療機関等	名　称		
		所在地		
秋田県後期高齢者医療広域連合長　様

上記のとおり、関係書類を添えて後期高齢者医療の限度額適用・標準負担額の減額を申請します。

　　年　　月　　日　　　
　　　　申請者（被保険者）　　氏名