後期高齢者医療認定証明書交付申請書

届出者名		本人との関係		
連絡先電話番号	　　　　　　　　（　　　　）	

被保険者番号		
被　保　険　者	フリガナ		
	氏名		男・女	
	生年月日	明治・大正・昭和　　　　年　　　　月　　　　日	
	旧住所	　
市・郡　　　　　　　　　町・村
	
	新住所	　
都・道・府・県　　　　　　　　市・区・郡　　　　　　　町・村
	
異動日（転出日）	年　　　月　　　日	

秋田県後期高齢者医療広域連合長　様

上記のとおり、　　

□　高齢者の医療の確保に関する法律第99条第2項の被扶養者であった　　　　　　　被保険者に該当する旨の証明書

□　高齢者の医療の確保に関する法律による障害認定証明書

□　高齢者の医療の確保に関する法律による特定疾病認定証明書

の交付を申請します。
　　

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　申請者（被保険者）　氏名